стоимость услугзадать вопроссрочный вызов
 
 
Формакотерапия

Алкогольный абстинентный синдром

Развитие алкогольного абстинентного синдрома (ААС) связывают с тремя ведущими факторами:

1) депривацией алкоголя у зависимых от него лиц;
2) интоксикацией продуктами окислительного метаболизма этанола, в частности, уксусной кислотой и уксусным альдегидом;
3) метаболическими нарушениями, развивающимися при хронической алкоголизации, в том числе связанными с неполноценным питанием больных алкоголизмом (см. Приложение 3).

Депривация этанола у больных алкоголизмом влечет за собой развитие сложного синдрома отнятия, проявляющегося психопатологическими, неврологическими и соматическими нарушениями [3, 9, 2]. Эссенциальными проявлениями ААС являются аффективные, диссомнические, вегетативные, гемодинамические и пароксизмальные расстройства

Терапия ААС должна включать два основных компонента:

1) лечение, направленное на смягчение симптомов отнятия этанола;
2) собственно детоксикацию, целью которой является нормализация гомеостаза.

Проявления ААС могут быть смягчены назначением других супрессоров ЦНС, сходных с алкоголем по действию на мозговые рецепторные системы, в том числе на ГАМКергические структуры. Многие применяемые в комплексной терапии алкоголизма лекарственные средства выполняют именно эту задачу.
Ниже мы рассмотрим основные группы препаратов, применяемых при лечении ААС.
 
При этом мы считаем излишним указывать в данном пособии дозировку применяемых препаратов. Практикующим специалистам хорошо известно, что шаблонные модели лечения неприменимы в наркологической клинике. Отдельные патологические состояния у различных больных порой требуют совершенно разной лечебной тактики и, тем более, разных доз используемых препаратов. Реакции на лекарства у больных алкоголизмом отличаются выраженной вариабельностью, что обусловлено характером и степенью нейроорганических нарушений, состоянием функций печени и почек, преморбидными особенностями метаболического клиренса ксенобиотиков. Дозы используемых в терапии алкоголизма лекарственных средств определяются клинической потребностью, выраженностью лечебных эффектов, их индивидуальной переносимостью больными и нередко определяются эмпирически.

Комментарий: "Первая клиника" безболезненно проводит лечение алкогольного абстинентного синдрома.

В Приложении 2 приводятся относительно безопасные дозировки используемых в наркологической клинике лекарственных средств. Несмотря на свойственную многим больным алкоголизмом повышенную толерантность к клиническим эффектам супрессоров ЦНС и нередко возникающую потребность в более высоких дозах лекарств, максимальные величины доз, приведенные в таблице, большей частью уступают высшим дозам, приведенным в фармакологических руководствах [12,6,5,18,16].


Производные бензодиазепина.

Большинство транквилизаторов бензодиазепинового (БЗД) ряда обладают способностью купировать проявления ААС.

Основные фармакологические эффекты этих препаратов — анксиолитический, седативный, снотворный, миорелаксирующий, вегетостабилизирующий и противосудорожный. Центральное действие производных бензодиазепина в первую очередь обусловлено их ГАМКергическим влиянием благодаря повышению аффинитета гамма-аминомасляной кислоты к ГАМКа-рецепторам, предположительно образующим активный комплекс с БЗД-рецепторами и Сl-ионными каналами, частота открытия которых под влиянием бензодиазепинов повышается. Тем самым бензодиазепины способствуют высвобождению ГАМК и ее влиянию на синаптческую передачу. Несмотря на идентичность фармакодинамического профиля всех производных бензодиазепина, отдельные препараты отличаются определенной селективностью действия, индивидуальностью фармакокинетических характеристик и поэтому производят различные клинические эффекты, что предполагает различные показания к их применению.

Транквилизаторами выбора для купирования ААС считаются диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон), транксен (дикалий клоразепат), лоразепам (граиекс, ативан) и хлордиазеноксид (элениум, хлозепид). Эффективны также снотворные средства бензодиазепинового ряда нитразепам (радедорм, эуноктин, неозепам) и флунитразепам (рогипнол). Все эти производные бензодиазепина оказывают выраженное противотревожное влияние, быстро снижают эмоциональное напряжение, устраняют тремор, гипергидроз, лабильность гемодинамики и другие вегетативные расстройства. Благотворным для больных алкоголизмом оказывается также снотворное и противосудорожное влияние этих препаратов.

К числу транквилизаторов бензодиазепинового ряда, показанных для применения в наркологической практике можно отнести и оксазепам (нозепам, тазепам) который практически не подвергается биотрансформации в печени (за исключением реакций конъюгации) и поэтому не создает для нее метаболической нагрузки. Однако по силе действия он значительно уступает первым четырем транквилизаторам.
Препаратами выбора при абстинентных судорожных припадках и эпилептическом статусе являются диазепам и лоразепам.

В лечении похмельных расстройств находят применение и другие лекарства из группы БЗД. Достаточно активно в последнее время используются производные триазолобензодиазепипа. например, алпразолам (алзолам, ксанакс, кассадан), отличающийся быстро наступающими, но непродолжительными клиническими эффектами. Существенным для наркологической практики недостатком препарата является его эйфоризирующее действие.

Вес чаще применяется имидазольное производное бензодиазепина — мидазолам (дормикум, флормшшл). Этот препарат, в зависимости от применяемых доз и путей введения, можно рассматривать и как снотворное средство с  анксиолитическими свойствами, и как средство для кратковременного (внутривенного) наркоза. Препарат обладает оптимальными характеристиками для мониторируемой седации и широко применяется также при лечении опийной наркомании в программах ускоренной (рапидной) детоксикации.

Эффективными в лечении расстройств сна, развивающихся в структуре ААС, является также феназепам.

К числу существенных недостатков транквилизаторов бензодиазепинового ряда является способность многих из них вызывать зависимость. Транквилизаторы нередко используются для немедицинского употребления и присутствуют в сфере незаконного оборота психоактивных веществ. Необоснованно длительное применение производных БЗД создает для больных алкоголизмом угрозу формирования викарной зависимости от них. Поэтому, применяя препараты бензодиазепинового ряда в лечении ААС нужно заботится своевременной отмене этих лекарственных средств. Причем отмена должна быть постепенной, дробной, чтобы не спровоцировать у больных повышение судорожной готовности. При изменении схемы лечения желателен ЭЭГ-контроль.

Следует также помнить, что, в связи со свойственной большинству больных алкоголизмом толерантностью к клиническим эффектам супрессоров ЦНС, для достижения терапевтического результата при ААС могут потребоваться высокие дозы транквилизаторов, что, в свою очередь, повышает риск осложнений терапии.

Кроме того при лечении ААС необходимо принимать во внимание, что, в связи с лабильностью дыхательных центров продолговатого мозга и варолиева моста, характерной для больных алкоголизмом, внутривенное введение транквилизаторов бензодиазепинового ряда, даже в средних или малых дозах, способно вызвать выраженную респираторную супрессию вплоть до апноэ. Это может при отсутствии реанимационного оснащения лечебного учреждения повлечь за собой смерть больного. В основном такие грозные осложнения возникают при внутривенном введении растворов диазепама, мидазолама, а также флунитразепама.


Барбитураты.

Производные барбитуровой кислоты, в частности фенобарбитал (фенобарбитон, люминал), способны, благодаря седативному, противосудорожному и снотворному действию, смягчать проявления ААС.

Барбитураты также обладают ГАМКергическим действием и оказывают влияние на активность Cl-ионных каналов клеточных мембран, что приводит к увеличению поступления ионов Сl- внутрь нейронов и к повышению тормозного постсинаптического потенциала. Однако барбитураты, в отличие от БЗД, повышают не частоту, а длительность открытия каналов [6, 13, 18, 17].

Необходимо помнить, что в связи с индукцией микросомальных ферментов печени, вызванной приемом барбитуратов, к эффектам этих лекарств быстро наступает толерантность, особенно у лиц, длительно принимавших алкоголь и другие психоактивные вещества и толерантных к супрессорам ЦНС. При длительном применении барбитуратов возможна их кумуляция и развитие привыкания. Поэтому производные барбитуровой кислоты, как и транквилизаторы, должны своевременно (по миновании острых проявлений ААС) выводиться из схем терапии, но при этом не должно происходить повышение судорожной готовности.

Поскольку барбитураты усиливают активность моно-окенгеназноп системы печени, при одновременном применением их с другими лекарственными средствами, действие последних может ослабляться. Однако применение барбитуратов одновременно с другими седативными средствами приводит к усилению седативно-гиппотического эффекта и может вызывать угнетение дыхания.

В купировании пароксизмальных состояний, в том числе эпилептического статуса, эффективны барбитураты короткого действия, предназначенные для парентерального введения и относящиеся к классу средств для неингаляционного наркоза — гексенал (гексобарбитал, эвипан) и тиопентал-натрий (тиопентон, пентотал). Близкий к ним по профилю фармакологического действия метогекситал (бристал, бревитал), противосудорожной активностью не обладает. Кроме того, он способен провоцировать развитие делирия и поэтому является наименее предпочтительным барбитуратом короткого действия при лечении алкоголизма.

Парентеральное введение производных барбитуровой и тиобарбитуровой кислоты можно применять только в специализированных отделениях с реанимационным оснащением.

Комментарий: Только у "Первой клиники" есть самые современные препараты для лечения алкоголизма.


Антиконвульсанты.

Для лечения ААС применяют, в основном два препарата из обширной группы противосудорожных средств: карбамазепин и конвулекс.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол), производное иминостильбена, помимо выраженого противосудорожного и умеренного антидепрессивного (тимолептического) оказывает также и нормотимическое действия. При назначении больным алкоголизмом карбамазепин благоприятно влияет на аффективное состояние, купирует дисфорические проявления, уменьшает влечение к приему алкоголя, снижает судорожную готовность, обладает антиабстинентным действием и усиливает соответствующие эффекты других нейротропных средств; по совокупности фармакологических свойств он рассматривается в качестве одного из препаратов выбора в лечении ААС.

Менее изученным в лечении острых алкогольных расстройств является конвулекс (апедипрол, натрия вальпроат, депакин), имеющий определенное фармакологическое сходство с карбамазепином. Конвулекс обладает нормотическими и транквилизирующими свойствами. Он улучшает настроение больных, не оказывая сомнолентного и миорелаксирующего действия.
 
Бета-Адреноблокаторы.
Эффективность лечения ААС заметно возрастает при использовании бета-адреноблокаторов, среди которых эталонным считается пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан). Препарат оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику у больных, способствую снижению АД и ЧСС, обычно повышенных в абстинентном состоянии. Он также обладает выраженным нейротропным действием, включающим вегетостабилизирующий и анксиолитический эффекты. Кроме того он потенцирует фармакологическое действие супрессоров ЦНС, и его применение позволяет уменьшать дозы транквилизаторов бензодиазепинового ряда, необходимые для купирования похмельных расстройств.

Пропранолол противопоказан при обструктивных заболеваниях легких, брадикардии и нарушениях сердечной проводимости; поэтому без предварительного обследования, в частности, электрокардиографии, препарат применять не следует.

Кардиоселективные бета-адреноблокаторы, не обладающие сродством бета2-адренорецепторам бронхов и, следовательно, не вызывающие бронхоспазма, не имеют достаточной центральной активности, позволяющей рассматривать их в качестве терапевтической альтернативы пропранололу в лечении ААС.


Препараты ГОМК.

В ургентной наркологической практике, в том числе для купирования ААС, широко применяется натрия оксибутират (натриевая соль ГОМК). Препарат способен смягчать абстинентные проявления в связи с выраженной центральной активностью. Благоприятной для наркологической клиники является его способность выступать в роли нейропротектора.

При назначении натрия оксибутирата необходимо принимать во внимание его калийуретический эффект и способность вызывать гипокалиемию. Кроме того, препарат способен снижать порог судорожной готовности. Сочетанный прием натрия оксибутирата и диазепама (и, в ряде случаев, барбитуратов) позволяет добиться синергизма седативного, снотворного, анксиолитического и миорелаксируюшего действия этих лекарств и в то же время предупредить возникновение судорожных синдромов.

Практическим наркологам хорошо известны наркогенные свойства натрия оксибутирата и случаи его немедицинского употребления, в том числе при самолечении ААС и в ремиссии алкоголизма. Ятрогенное развитие пристрастия к препарату недопустимо.


Нейролептики.

Целесообразность применения нейролептиков при ААС является спорной. Недифференцированное применение нейролептиков на фоне абстинентного состояния может привести к развитию делирия, особенно у предрасположенных лиц [11]. Кроме того у многих больных при развитии ААС повышается пароксизмальная готовность, и применение нейролептиков повышает риск развития судорожных припадков. Можно сказать, что в сравнении с психотропными и нейротропными средствами других фармакологических групп (производными бензодиазепина, барбитуратами, карбамазепином, (бета-адреноблокаторами) применение нейролептиков для терапии ААС является наименее обоснованным в патогенетическом отношении.
Крайне нежелательным является применение при ААС нейролептиков с сильным холинолитическим действием — в первую очередь производных фенотиазина с алифатической и пиперидиновой боковой цепью — хлорпромазина (аминазина), левомепромазина (тизерцина) и перициазина (неулептила), а также близкого к ним по спектру психотропной активности, но более слабого прометазина (пипольфена), принадлежащего к классу антигистаминных препаратов. Сходными нежелательными свойствами обладают такие нейролептики, как производные тиоксантена хлорпротиксен (труксал) и зуклопентиксол (клопентиксол, клопиксол, циатил), а также производное бензодиазепина клозапин (азалептин, лепонекс) и структурно близкий к нему оланзанин (зипрскса). Данные лекарственные средства, несмотря на выраженные седативные свойства, потенциально благоприятные для больных алкоголизмом, на фоне острого абстинентного состояния способны проявлять, по сути, психотомиметическое действие и вызывать острое помрачение сознания, особенно у больных с энцефалопатией.

Недопустимо введение на фоне абстинентнго состояния (в том числе неалкогольного происхождения) пролонгированных форм нейролептиков — таких, как галоперидола деканоат (галдол-депо), зуклопентиксола ацетат (клопиксол-акуфаз), зуклопентиксола деканоат (клопиксол-депо), флупентиксола деканоат (флюанксол-депо), флуфе-назина деканоат (модитен-депо), пипотиазина пальмитат (пипортил L4).

Вместе с тем относительно безопасными и достаточно эффективными в лечении ААС считаются такие нейролептики, как дикарбин (карбидин), сульпирид (эглонил, дог-матил), тиоридазин (меллерил, сонапакс); менее предпочтителен алимемазин (терален). Весьма благоприятным профилем психофармакологического действия обладает ти-априд (тиапридал, тиапридекс). При угрозе развития делирия нейролептиками выбора являются производные бути-рофенона — галоперидол и дроперидол.

При лечении ААС необходимо также избегать применения противопаркинсонических средств из группы центральных холиноблокаторов — таких, как тригексифенидил (циклодол, паркопан, ромпаркин) и бипернден (акинетон).

В последнее время появились сообщения о монотерапии ААС нейролептиками, однако с точки зрения существующих представлений о патогенезе абстинентных состояний и принципиальных механизмах действия нейролептиков подобные подходы представляются недостаточно оправданными.


Антидепрессанты.

Не менее дискуссионным, чем вопрос о применении нейролептиков, является использование в терапии ААС антидепрессантов. По нашему мнению, с учетом определенной диссоциации между средней продолжительностью острых абстинентных состояний (1—5 дней) при алкоголизме и темпами развития клинических эффектов антидепрессантов, и в первую очередь тимоаналептического действия (10-14 дней), назначение этих препаратов вряд ли можно считать целесообразным. Более того, спектр фармакологической активности большинства антидепрессантов не позволяет считать их препаратами выбора при ААС. Определенное исключение представляет тианептин (коаксил).

Некоторыми преимуществами для практики лечения алкоголизма обладает адеметионин (гептрал), — гепатопротектор, проявляющий тимоаналептические свойства, механизм действия которого отличается от моноаминергического влияния обычных антидепрессантов.

Видимо, применение антидепрессантов при ААС оправдано в тех случаях, когда в клинической картине заметное место занимают аффективные нарушения, а также при наличии указаний в анамнезе на склонность к развитию депрессивных состояний. Применение антидепрессантов показано при сочетании алкогольной зависимости и эндогенной депрессии, в том числе развивающейся в рамках МДП.

Предпочтительным, по нашему мнению, является назначение антидепрессантов по миновании наиболее острых абстинентных проявлений — на 3—4 день активной детоксикациошюй терапии.

Наименее желательным в лечении ААС является использование препаратов трициклических антидепрессантов — амитриптилина (дамилена, амизола, триптизола), имипрамина (имизина, мелипрамина, тофранила) — кломипрамина (анафранила, клофранила) — в связи с выраженным холинолитическим действием этих препаратов.


Другие лекарственные средства.

Довольно широко в наркологической практике используется в последнее время производное метилтиазола хлорметиазол (клометиазол, геминеврин), который сложно отнести к определенному фармакологическому классу. Препарат обладает свойствами супрессора ЦНС и занимает промежуточное положение между снотворными средствами и транквилизаторами. Подобно барбитуратам и производным бензодиазепина, он взаимодействуете ГАМКа-рецепторами Cl-ионных каналов, однако по иному, не вполне изученному механизму. Кроме того, хлорметиазол влияет на активность натриевых каналов. Препарат обладает снотворным, седативным, анксиолитическим и противосудорожным действием, что может быть использовано не только в лечении ААС, но и алкогольного делирия. Применение хлорметиазола в клинической практике лимитируется быстрым (в течение 4—10 дней) развитием толерантности к его основным клиническим эффектам.


Детоксикация и коррекция метаболизма.

Лечение ААС с помощью рассмотренных выше нейротропных средств обязательно должно дополняться мерами, направленными на детоксикацию и коррекцию метаболических процессов.

Клиренсовая детоксикация может осуществляться как методом форсированного диуреза с внутривенной инфузией плазмозамещающих растворов, так и экстракорпоральными способами (гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация, ультрадиафильтрация).

Инфузионная терапия обычно проводится с применением растворов кристаллоидов (солевых растворов), растворов глюкозы, а также препаратов поливинилпирролидона — как правило, гемодеза (поливидона).

Суточный объем вводимой жидкости находится в пределах 400—2000 мл. Превышение индивидуально достаточных количеств жидкости может вызвать гипергидратацию, привести к повышению внутричерепного давления, избыточной нагрузке на миокард и другим осложнениями.

Спонтанный почечный клиренс может дополняться действием мочегонных средств, например, салуретика фуросемида (лазикса) или осмотического диуретика маннитола (маннита) последний препарат чаще применяется при повышении внутричерепного давления и судорожных синдромах. При использовании диуретиков с сапуретическим действием необходимо помнить о возможности развития гипокалиемии; следует также избегать их назначения в прекоматозных и коматозных состояниях.

В настоящее время распространение получила точка зрения, разделяемая авторами данного пособия, что в большинстве неосложненных случаев ААС детоксикация может быть достигнута путем инфузии одних солевых растворов, и для введения гемодеза и других полимерных плазмозаменителей показаний не возникает. По нашему мнению, с учетом возможных побочных эффектов, связанных с введением гемодеза (тканевая дегидратация, тубулопатии, анафилактические реакции), применение этого препарата при алкоголизме должно ограничиваться случаями выраженной интоксикации с грубыми метаболическими сдвигами, обусловленными соматическими нарушениями (например, пневмонией). Введение гемодеза и его аналогов также показано при алкогольном делирии.

Введении при ААС препаратов глюкозы может усугубить свойственные больным алкоголизмом обменные нарушения и привести к утяжелению абстиненции. Глюкозу не следует вводить при отсутствии информации о толерантности к углеводам у конкретного больного. Кроме того, необходимо помнить, что введение глюкозы может привести к резкому истощению церебрального запаса тиамина (витамина В1), являющегося коферментом во многих реакциях, связанных с метаболизмом углеводов. Резкое усугубление под действием глюкозы дефицита тиамина, свойственного большинству больных алкоголизмом, может способствовать развитию острого алкогольного делирия и острой энцефалопатии. Поэтому введение углеводов в тех случаях, когда это необходимо, должно предваряться приемом тиамина в дозе не менее 100 мг.

Церебральный дефицит тиамина рассматривается в качестве одного из ведущих этиопатогенетических факторов в развитии алкогольной энцефалопатии и некоторых форм алкогольных психозов, в первую очередь белой горячки. Несколько меньшую, но также весьма существенную роль в развитии и течении психопатологических и неврологических проявлений острых алкогольных расстройств играет дефицит таких витаминов, как пиридоксин (витамин В2), рибофлавин (витамин В6), кислота аскорбиновая (витамин С), кислота никотиновая (витамин РР, витамин В3), кислота фолиевая (витамин Bс). Кроме того, определенное влияние на симптоматику ААС оказывает недостаточность ионов магния и калия. Дефицит витаминов и электролитов при алкоголизме принято объяснять как нарушениями питания, так и метаболическими расстройствами [19].

Суточная потребность в витаминах и основные клинические проявления алкогольных авитаминозов приведены в Приложении 3.

Следует отметить, что инфузия плазмозамещаюших растворов на фоне ААС, благодаря приросту ОЦК и, возможно, в связи с возникающими электролитными сдвигами, в ряде случаев способна приводить к ухудшению состояния больных, усилению абстинентных проявлений, провокации судорожных припадков и алкогольного делирия. В связи с этим внутривенное введение детоксикационных растворов не должно производиться без предварительного приема (в том числе и внутрь) нейротропных лекарственных средств с антиабстинентным действием (см. выше), а также введения тиамина, магния сульфата и препаратов калия уже на начальных этапах интенсивной терапии. Такая тактика позволяет эффективно корригировать течение метаболических процессов и заметно смягчать проявления острых алкогольных расстройств.

Эссенциальным компонентом лечения ААС является пирацетам (ноотропил, пирамем, пирабене), однако необходимо учитывать неоднозначное влияние препарата на судорожную готовность.

← предыдущая новость   архив новостей   следующая новость →