стоимость услугзадать вопроссрочный вызов
 
 
Формакотерапия

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens potatorum) является наиболее частой формой алкогольных (металкогольных) психозов и может в определенной мере рассматриваться как закономерный этап неблагоприятного течения ААС либо как его осложнение. В некоторых случаях делириозный синдром развивается в связи с неверной врачебной тактикой и, таким образом, является осложнением терапии алкоголизма.

Алкогольный делирий представляет собой неотложное состояние, требующее интенсивной, а в ряде случаев и реанимационной терапии.

Тактика лечения алкогольного делирия во многом совпадают с подходами к терапии ААС, но при этом лечебное вмешательство носит более интенсивный характер.

Лечение алкогольного делирия симптоматическое. Необходимо принимать во внимание, что белая горячка представляет собой не только острый психоз, но и острое полисиндромальное соматоневрологическое расстройство, требующее активной терапии. Одним из ведущих неблагоприятных прогностических признаков при алкогольном делирии является повышение температуры. Не менее чем у половины больных развивается пневмония, часто возникают судорожные состояния. Наиболее грозными осложнениями являются отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность. Летальность, даже с учетом применения современных методов интенсивной терапии, достигает 2— 5% [14]. В связи со сказанным системные нарушения, вызванные тяжелой алкогольной абстиненцией, представляются более значимыми для определения прогноза заболевания, угрозы здоровью и жизни больных в сравнении с собственно психотической симптоматикой и требуют первоочередного врачебного вмешательства.

Комментарий: "Первая клиника" не обеспечивает принудительное лечение алкоголизма.

Стратегически важно попытаться предупредить развитие делирия. Для этого необходимо как можно раньше начать лечение ААС, патогенетически обоснованно применяя лекарственные средства.

Считается, что своевременное назначение бензодиазепинов (в первую очередь диазепама, лоразепама, клоразената, хлордиазепоксида), барбитуратов (фенобарбитала, гексенала, тиопентал-натрия), натрия оксибутирата, а также пирацетама, антиконвульсантов нормотимического действия (карбамазепина, натрия вальпроата), пропранолола, тиамина и магния сульфата способно предотвратить развитие алкогольного делирия. Однако подобные лечебные меры не всегда оказываются достаточно эффективными.

Перспективным для предупреждения и лечения алкогольного делирия представляется также применение хлор-метиазола.

Существует патогенетически оправданная классическая методика купирования пределириозного статуса с помощью оффицинальных препаратов спирта этилового; в частности, применяется смесь ЕА Попова, включающая спирт и фенобарбитал. Однако возможности подобного подхода представляются ограниченными.
 
Терапия делириозных состояний у больных алкоголизмом обязательно включает клиренсовую детоксикацию, витаминотерапию, введение нейрометаболических (пирацетам) и психотропных средств.

Клиренсовая детоксикация предполагает инфузионное введение кристаллоидных растворов, растворов глюкозы и гемодеза. Внутривенная инфузия должна обязательно сопровождаться контролем электролитов плазмы, в первую очередь ионов Na+ и К+, и КЩС. Поскольку у многих больных с алкогольным делирием развивается обезвоживание в той или иной степени, инфузия жидкостей в большинстве случаев производится и с целью регидратации.

Инфузионная терапия должна начинаться как можно раньше [10].

Метод внутривенной капельной инфузии имеет следующие преимущества:

1) реализуется влияние неспецифического детоксикационного фактора (возрастание ОЦК, форсированный диурез, увеличение клиренса экзо- и эндотоксинов);
2) происходит быстрое распределение в тканях вводимых лекарственных препаратов с ускоренным проникновением в органы-«мишени» (в первую очередь ЦНС);
3) предоставляется возможность проведения эффективной и своевременной коррекции водно-электролитного обмена и КЩС;
4) достигается высокая степень управляемости терапии.

Вместе с тем при проведении инфузионной терапии необходимо учитывать, что отдельные соматические синдромы требуют противоположной лечебной тактики; например, общая дегидратация может сопровождаться как отеком мозга, так и отеком легких либо угрозой развития этих состояний, что требует различных терапевтических подходов.

Обьем вводимых жидкостей определяется индивидуально, исходя из состояния больного. Считается, что он должен быть равен суточному диурезу + 400 мл (потеря с выдыхаемым воздухом) + 400 мл на каждый градус повышения температуры при гипертермии (Цыбуляк Г.Н., 1975, цит. по Савченко Л.М., [10]).

Введение плазмозамещающих растворов обычно сопровождается назначением препаратов калия и мочегонных средств (прежде всего фуросемида и маннитола).

Комментарий: Борьба с алкоголизмом - работа специалистов "Первой клиники".

В тяжелых случаях алкогольного делирия проводится экстракорпоральная детоксикация.

Патогенетически оправданным является применение в схеме комплексной терапии алкогольного делирия тиамина, в меньшей степени — других витаминов группы В —
пиридоксина и цианокобаламина.

Определенный эффект дает введение магния сульфата, обладающего седативным, противосудорожным и антиабстинентным влиянием, а также усиливающего действие применяемых влечении делирия супрессоров ЦНС.

Эссенциальными лекарственными средствами для купирования психопатологической симптоматики алкогольного делирия считаются производные бензодиазепина и барбитуровой кислоты.

Препаратами выбора из числа производных бензодиазепина являются диазепам и лоразепам. К преимуществам этих лекарственных средств относится выраженное седативное, анксиолитическое, противосудорожное, миорелаксирующее и вегетостабилизирующее влияние. Несколько реже применяются нитразепам и флунитразепам. а также мидазолам (дормикум, флормидал).

Эффективными в лечении алкогольного делирия являются барбитураты короткого действия, средства для наркоза — тиопентал-натрий и гексенал. Метогекситал, наоборот, в связи с отсутствием противосудорожного действия и способностью усиливать психотические симптомы, применения практически не находит. Следует иметь в виду, что короткодействующие барбитураты угнетают гемодинамику, и при гиповолемии, сердечной недостаточности, а также на фоне действия бета-адреноблокаторов (например, пропранола или кардиоселективных бета-блокаторов) сердечный выброс и АД под влиянием тиопентал-натрия и гексенала могут достигнуть критически низкого уровня вследствие некомпенсированного депонирования крови и выраженной депрессии миокарда. Неблагоприятные эффекты развиваются реже при медленном введении препаратов и достаточном исходном ОЦК. Парентеральное введение барбитуратов вне специализированных отделений интенсивной терапии недопустимо.

Необходимо принимать во внимание, что внутривенное введение препаратов бензодиазепинового ряда (диазепама, флунитразепама, мидазолама) легко вызывает у больных алкоголизмом угнетение внешнего дыхания, поэтому подобные лечебные процедуры возможны только в отделениях ургентного профиля с реанимационным оснащением.

Более высокая переносимость и меньшее количество осложнений при терапии делирия супрессорами ЦНС, в том числе средствами для наркоза, достигаются при назначении лекарств в режиме мониторируемой седации с использованием дозаторов.

Наряду с парентеральным введением лекарственных средств применяется прием препаратов внутрь в тех случаях, когда это возможно; например, если больные не отказываются от приема лекарств. Однако следует принимать во внимание, что при этом клинические эффекты препаратов имеют отсроченный характер, являются более продолжительными, менее обратимыми и менее управляемыми.

Одним из дискуссионных в проблеме терапии алкогольного делирия является вопрос о применении нейролептиков. Многие нейролептики, проявляя общее и селективное антипсихотическое действие, вместе с тем оказывают нейротоксическое действие, усугубляют метаболические сдвиги, ухудшают гемодинамику, в том числе в легочном круге кровобращения, что повышает риск развития пневмонии. Нейролептики могут также повышать судорожную готовность, к чему весьма чувствительны больные алкоголизмом, особенно в похмельном состоянии и при белой горячке. Препараты с выраженными холинолитическими свойствами, например, алифатические и некоторые пиперидиновые производные фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин, перициазин), а также клозапин, оланзапин, хлорпротиксен, зуклонентиксол и некоторые другие нейролептики, могут провоцировать развитие делирия и утяжелять клиническую картину психоза, в частности, углубляя и видоизменяя расстройства сознания (переход в мусситирующий делирий).
 
Кроме указанных нейролептиков, провоцировать развитие делирия могут представители других фармакологических классов с выраженными антихолинергическими свойствами, например, трициклические антидепрессанты — амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, противопаркинсонические препараты из фуппы холиноблокаторов — тригексифенидил и бипериден, противоаллергические (антигистаминные) средства — прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол). Поэтому применение этих препаратов при ААС крайне нежелательно.

Наиболее эффективными и относительно безопасными нейролептиками, применяемыми для лечения алкогольного делирия, мы считаем производные бутирофенона — галоперидол (галдол, галофен) и дроперидол (дролептан). Последний обладает дополнительными преимуществами в сравнении с галоперидолом благодаря большей управляемости фармакологического действия. Для дроперидола характерна меньшая продолжительность антипсихотического действия, большая обратимость симптоматики, более выраженный седативный и снотворный эффекты, нестойкое влияние на гемодинамику и редкость экстрапирамидных осложнений. Производные бутирофенона, как правило, не вызывают выраженного угнетения сердечной деятельности, обладают умеренными холинолитическими и адренолитическими свойствами, а также значительно меньшим, чем нейролептики фенотиазинового ряда, гепатотоксическим действием.

Данные о пригодности тиаприда в терапии делирия и других алкогольных психозов носят противоречивый характер, хотя в целом этот препарат можно рассматривать как один из весьма перспективных нейролептиков для наркологической практики.

← предыдущая новость   архив новостей   следующая новость →